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La notificación y análisis de los eventos adversos: experiencia en el HONADOMANI San Bartolomé.

18/12/2020

La gestión del riesgo de la atención obstétrica tiene por objetivo fundamental la implementación de un sistema de notificación de eventos adversos. Este sistema permite identificar eventos centinelas, generar alertas de seguridad, encontrar tendencias y analizar los eventos.

El análisis de los eventos centinelas solo es posible implementando una metodología validada tal como el análisis de barreras, el análisis de causa raíz y el AMFE (análisis de modos de falla y efectos).

Las alertas se construyen a partir de encontrar un patrón en los eventos adversos con potencial de generar nuevos eventos adversos. Un ejemplo de ello son las alertas que genera la Dirección General de Medicamentos (DIGEMID) respecto a lotes de medicamentos que deben ser retirados de las instituciones o cuyos efectos colaterales merecen especial atención. La construcción de la alerta parte de identificar un incremento de eventos adversos o una agrupación de eventos adversos, que lleva a revisar la literatura para entender la naturaleza de los mismos o identificar una medida efectiva que ayude en su control.

La experiencia del HONADOMANI San Bartolomé pone en evidencia que es posible implementar en nuestra realidad un sistema de gestión del riesgo.


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